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        宋曉梧:從新余實踐看新時代構筑全民多層次醫療保障體系的思考和建議

        時間:2022-08-02 15:29 來源:中國改革網 作者:宋曉梧
          編者按:2022年7月30日-31日,中國經濟體制改革雜志社與中共江西省新余市委、市人民政府共同舉辦民生系統集成改革暨“新余實踐”高層研討會。本文為原國務院振興東北辦副主任、國務院原醫改辦主任宋曉梧演講實錄。

          非常高興參加此次會議,新余市的探索實踐令人感到振奮。新余市委、市政府落實中央提出的新發展理念,追求高質量發展,在創新協調、綠色開放、共享發展各個層面取得了顯著成就,尤其是民生建設方面取得了突出成果,我認為可以供其他地方學習借鑒。

          我看到的材料顯示,新余市2019年入選中國最具幸福感城市前30名,同時也是江西省公眾安全感滿意度較高的城市,在民生建設方面成績顯著。我個人對新余市的醫改經驗特別關注,這和我的工作經歷有關。我曾經擔任過國務院醫改辦主任一職,后來又是國務院三醫聯動(醫保體制改革、衛生體制改革與藥品流通體制改革聯動, 通俗的說即是:醫療、醫保、醫藥改革聯動)協調小組辦公室的牽頭人,因此對新余在醫療改革方面的經驗特別感興趣,我們在20年前想解決卻沒有解決的問題,現在新余市探索出了新鮮的經驗。

          新余市以醫療、醫保、醫藥三醫聯動為路徑做到了“兩上兩下”,即技術提上來、服務提上來,醫療資源沉下去、醫療費用降下去,這非常不容易。因為就我從事相關工作的經驗來看,我認為最難推動的就是醫改。20年前,全國各地的工作重心基本在上大項目、追求GDP增長上,對民生問題和醫療問題關注較少,因為這些改革并不能帶來多少GDP效應,這有大的環境問題。在新的發展階段和新的形勢下,新余市近年來在醫改方面取得的成績和經驗是非常值得引起關注,有些改革工作是我們長期想辦、卻一直沒有辦好的。我認為新余市醫改方面有一些經驗,是可以拿出來推廣的。

          比如新余市提出,要解決基層醫院和城市醫院“一頭冷一頭熱”的問題,讓群眾在家門口就能看病。我想起我們2002年搞醫改到各省城鄉調研時,我曾即興填過一首“望江東”:“城市豪華大醫院,擠不進,人滿患。鄉村破敗衛生站,可羅雀,多已散。調研八省仰天嘆,城鄉異,云泥判。合作醫療應立案,為耕者,還心愿。”我們現在看到,這個問題在新余已經得到了很好解決。

          一、新余醫改中最突出的成效和意義

          我感到新余的醫改最突出的有五點成效,就是“五有”,這也是我國醫改中多年來想解決、但解決起來比較困難的問題。

          一是家有簽約醫生。數據顯示,新余市簽約服務人群覆蓋率達到了42.5%,七類重點人群簽約率達75%左右。過去人生病,不管大病小病都會去大醫院看,而有了家庭醫生就可以先做初步的篩查和判斷,這樣既可以減輕大醫院人滿為患的壓力,也可以及時解決老百姓的小健康問題,還可以建立個人健康檔案,這對已經到來的老齡化社會意義重大。

          二是村有“曉康診所”。近些年來,全國在這方面都有很大的進步,新余這方面成績更突出。全市整合村衛生室、村衛生計劃服務室職能,政府給予大量投入,保證每一個行政村都有一個“曉康診所”,農民在家門口就可以享受很好的醫療服務。

          三是鄉有醫聯體。醫聯體在2015年推三醫聯動的時候就提出來了。建立醫聯體,把大病患者送到大醫院,小病一般可以通過診斷后,轉到街道衛生所做一般療養治療。新余市已經形成市、縣、鄉三級基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療體系。這項改革工作說起來容易,但只有真正干過這件事的人會理解那是很不容易的。當年我們想在上海市瑞金醫院所在地區的二級醫院衛生站建立這樣一個醫聯體,但過程是很不容易的。

          四是醫有分級診療。醫聯體是分級診療的載體,有了醫聯體,有了家庭醫生,分級診療就可以做到,而之前這一點是很難的。我看到材料說2021年新余市全市基層醫療機構診療人次占到總診療比重約50%,這是很大的成績。

          五是老有“醫養結合”。這對全國都有很好的示范意義。人口老齡化不是新余一個地區面臨的問題,而是全國都面臨的嚴峻挑戰問題。我也曾專門推動和研究我國的養老保險制度建設和改革工作。我們搞了第一層次、第二層次、甚至第三層次的養老保險,但這個養老保險只部分解決了老年人能夠拿到第一層次養老保險金、或者拿到第二層次的企業年金的問題,但是怎樣和醫療服務結合起來卻很難做到,這是新問題。這個問題全國各地都在進行探索,我發現新余在這方面取得的成績是令人感到欣喜的,他們獲得“民政部標準化建設單位”、“全國愛心護理工程建設基地”等多項國家級榮譽是實至名歸的。

          新余市還有一個經驗也特別值得關注,就是解決以藥養醫的路徑。當年國家提出三醫聯動就是主張從醫療保險入手的醫改思路。醫療保險改革最早從鎮江、九江兩地試點開始的,那時候主要搞職工醫療保險改革,有一定的局限性。后來我們在工作過程中發現,僅進行醫療保險的改革,解決不了醫院要以藥養醫的財務機制,藥品加成、做檢查收費,這些問題還是解決不了。從醫療保險又涉及到醫院的管理體制問題,我們研究醫院管理體制的時候,發現藥品供給和藥品價格中的復雜問題。藥品到底是從醫院賣,還是到藥房賣,又聯在一起。由此提出了醫療保險、醫院管理體制、藥品流通管理體制的聯動改革,即“醫、保、藥”三醫聯動方案,我專門寫了“三醫聯動”的建議,后來國務院常務副總理牽頭抓這項工作。三醫聯動改革最核心問題就是解決以藥養醫,但解決這個問題很難,部門之間認識也不一致。當時為用不用“以藥養醫”這個詞,我和有關部門的同志還進行過爭論。他的意見是不要提“以藥養醫”,而是考慮“以藥補醫”的提法,總之要把醫生的看病診療服務的費用、藥品的費用以及檢查的費用區分開來,不要再讓醫生靠開藥、開檢查單的收入養活自己。但這個說起來容易,做起來卻紛繁復雜、非常困難,到今天這個問題也不見得就完全解決了。當然客觀地說,大的形勢還是和以前發生了很大的改變。所以我認為新余市的經驗非常好,通過全面推進預算管理和成本控制,提高醫院經濟運行效率,同時調價惠民,從“藥”到“醫”,提高診療、手術、護理、中醫等服務項目價格,調整了將近兩千項醫療服務項目,重點體現了技術勞動價值的項目。這個提法很好,“價格平移”,過去把藥、檢查等費用轉到了醫療服務上面來。新余市全市醫療價格平移總量每年達到1.6億元左右,我覺得這是非常大的成績,值得向全國宣傳推廣。

          二、對全國醫改的兩點建議

          在新余經驗基礎之上,我想借這個機會對全國醫改提兩點建議。

          第一點,堅持政府主導、公立為先的醫改理念,讓醫院回歸看病本位。同時應該積極鼓勵社會辦醫。我是不贊成醫療資源全部由政府包辦的,當前我國人口規模龐大,人口基數還在增長,老齡化進入中等程度,同時市場主體非常多元化,催生了多樣化、多層次的市場需求,對醫療服務行業發展來說完全由國家包攬下來,是不是和發展社會主義市場經濟的發展方向相協調?從政策上來看,國家鼓勵社會辦醫的決心非常堅定,有關支持政策也在陸續出臺。我最近看到的統計公報顯示,從2010年到2020年民營醫院由原來7000家左右增加到23000多家,公立醫院則由過去的13000多家減少到11000多家,這十年來民營醫院發展還是很快的。最近、特別是疫情以后,出現一些新情況,有一些人認為,抗疫期間主要都是公立醫療機構做了貢獻,而社會辦醫卻沒有什么貢獻。實際上不是這樣的,據我了解,包括武漢疫情期間和其他地方疫情期間,民營醫療機構和民營醫院一直發揮著相當大的作用,我們不應該完全抹殺社會辦醫。我聽到一些地方反映,辦醫聯體的時候,評職稱的時候,以及在醫療人才培養方面,社會辦醫也遇到一些困難和問題,我期待新余市在下一步的醫改工作中,能夠為國家的相關領域探索出更好的經驗。

          第二點,關于中西醫結合的問題。這次新冠疫情的抗疫工作中,一些地方中醫治療取得了比較好的效果,但是我們仍然看到方方面面存在很大的爭議。有的認為中醫不科學,有的又過分地把中醫說得玄而又玄,好像西醫不科學,都是把人分成各個部分,沒有整體觀念,而中醫有整體觀念等等,這方面爭論長期存在。從我們實際工作來看,中醫有幾千年的傳統,實踐經驗很有意義,而且中醫成本相對較低。我認為我們需要考慮的是,怎樣使中西醫更好的結合,在我們國家醫療和健康中發揮作用,中央為此提出了明確的指示。2021年國務院辦公廳印發了關于加快中醫藥特色發展的若干政策措施,其中提出要營造中醫藥良好發展環境,加強中醫藥知識產權保護等等。今年7月14日全國醫改電視電話會議召開,李克強總理作了重要批示,其中提到進一步做好中醫藥振興發展,鄉村醫生隊伍建設工作,科學精準做好防疫防控,為維護人民群眾健康、促進經濟發展做出貢獻。我相信在新余市出色的醫改成績和經驗之上,會在醫改工作的方方面面創造出更好的成績,為中國的醫改做出更大的貢獻。

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